Camera dei deputati

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Martedì 19 ottobre 2010 INDICE

Sulla pubblicità dei lavori:

Grassi Gero, Presidente ... 3

INDAGINE CONOSCITIVA NELL'AMBITO DELL'ESAME DELLE ABBINATE PROPOSTE DI LEGGE C. 918 MARINELLO, C. 1353 LIVIA TURCO, C. 1513 PALUMBO, C. 1266 CONSIGLIO REGIONALE DEL PIEMONTE E C. 3303 LUCÀ, RECANTI «NORME PER LA TUTELA DEI DIRITTI DELLA PARTORIENTE, LA PROMOZIONE DEL PARTO FISIOLOGICO E LA SALVAGUARDIA DELLA SALUTE DEL NEONATO»

Audizione di rappresentanti della Società italiana di anestesia, analgesia, rianimazione e terapia intensiva (SIAARTI), della Società italiana di medicina perinatale (SIMP), dell'Associazione ginecologi consultoriali (AGICO) e della Federazione nazionale collegi ostetriche (FNCO):

Grassi Gero, Presidente ... 3 7
Capogna Giorgio, Coordinatore del gruppo di anestesia e analgesia in ostetricia della SIAARTI ... 3
Pavesi Cristina, Segretario del Comitato centrale della FNCO ... 6
Zinno Giulia, Componente del direttivo nazionale dell'AGICO ... 4
Sigle dei gruppi parlamentari: Popolo della Libertà: PdL; Partito Democratico: PD; Lega Nord Padania: LNP; Unione di Centro: UdC; Futuro e Libertà per l’Italia: FLI; Italia dei Valori: IdV; Misto: Misto; Misto-Alleanza per l’Italia: Misto-ApI; Misto-Noi Sud Libertà e Autonomia-Partito Liberale Italiano: Misto-Noi Sud LA-PLI; Misto-Movimento per le Autonomie-Alleati per il Sud: Misto-MpA-Sud; Misto-Liberal Democratici-MAIE: Misto-LD-MAIE; Misto-Minoranze linguistiche: Misto-Min.ling.; Misto-Repubblicani, Azionisti. Alleanza di Centro: Misto-RAAdC.

COMMISSIONE XII
AFFARI SOCIALI

Resoconto stenografico

INDAGINE CONOSCITIVA

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Seduta di martedì 19 ottobre 2010

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PRESIDENZA DEL VICEPRESIDENTE GERO GRASSI

La seduta comincia alle 13,20.

(La Commissione approva il processo verbale della seduta precedente).

Sulla pubblicità dei lavori.

PRESIDENTE. Avverto che, se non vi sono obiezioni, la pubblicità dei lavori della seduta odierna sarà assicurata anche attraverso l'attivazione di impianti audiovisivi a circuito chiuso.
(Così rimane stabilito).

Audizione di rappresentanti della Società italiana di anestesia, analgesia, rianimazione e terapia intensiva (SIAARTI), della Società italiana di medicina perinatale (SIMP), dell'Associazione ginecologi consultoriali (A.GI.CO) e della Federazione nazionale collegi ostetriche (FNCO).

PRESIDENTE. L'ordine del giorno reca, nel contesto dell'indagine conoscitiva nell'ambito dell'esame delle abbinate proposte di legge proposte di legge C. 918 Marinello, C. 1353 Livia Turco, C. 1513 Palumbo, C. 1266 Consiglio regionale del Piemonte e C. 3303 Lucà, recanti «Norme per la tutela dei diritti della partoriente, la promozione del parto fisiologico e la salvaguardia della salute del neonato», l'audizione di rappresentanti della Società italiana di anestesia, analgesia, rianimazione e terapia intensiva (SIAARTI), della Società italiana di medicina perinatale (SIMP), dell'Associazione ginecologi consultoriali (AGICO) e della Federazione nazionale collegi ostetriche.
La Società italiana di medicina perinatale (SIMP) ha comunicato di non poter partecipare alla seduta odierna.
Nel dare il benvenuto mio e di tutta la Commissione ai nostri ospiti, ricordo che sono presenti: il dottor Giorgio Capogna, coordinatore del gruppo di anestesia e analgesia in ostetricia della Società italiana di anestesia, analgesia, rianimazione e terapia intensiva (SIAARTI), la dottoressa Giulia Zinno, componente del direttivo nazionale dell'Associazione ginecologi consultoriali (AGICO) e la dottoressa Cristina Pavesi, segretario del Comitato centrale della Federazione nazionale collegi ostetriche (FNCO).
Ringrazio i nostri ospiti, cui porgo in primo luogo le scuse del presidente, onorevole Palumbo, il quale per motivi familiari è stato costretto a rimanere a Catania; leggerà comunque il resoconto dell'audizione.
Do loro la parola per lo svolgimento della relazione.

GIORGIO CAPOGNA, Coordinatore del gruppo di anestesia e analgesia in ostetricia della SIAARTI. Esprimerò il parere della nostra Società scientifica perché come anestesisti contribuiamo non solo alla salute e al benessere materno, ma anche al controllo del dolore del parto.
L'analgesia ostetrica è da quindici anni inserita come diritto della donna secondo il Comitato nazionale di bioetica presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri, ma malgrado ciò ha subìto varie vicissitudini. Non abbiamo un LEA né statistiche certe, se non quelle effettuate a livello societario. Non essendo inserito tra i Livelli minimi di assistenza, il parto senza dolore nel nostro

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Paese è dunque espletato in modo sporadico, occasionale, in assenza di statistiche certe, con grandi punti di eccellenza accanto a punti di totale vuoto.
Questo è anche dovuto alla difformità di applicazione tra una regione e l'altra per motivi di budget. Non abbiamo un DRG specifico e neanche un codice da inserire.
A fronte di questo disagio, abbiamo invece un'enorme richiesta da parte delle donne, un'enorme testimonianza da parte delle associazioni femminili, che in modo trasversale chiedono il parto senza dolore non soltanto come momento di civiltà, ma anche come strumento di riduzione della quantità di tagli cesarei dovuti alla richiesta di chi, in assenza di un'alternativa, vuole evitare il dolore.
Attualmente stimiamo un 19 per cento in tutta Italia, con oscillazioni dal 96 allo 0 per cento a seconda delle regioni. L'analgesia al parto è però indipendente dalla regione di provenienza, dal tipo di ospedale (pubblico, privato, accreditato), dalla situazione regionale (nord, sud o centro), e dipende a macchia di leopardo dalla buona volontà degli operatori, dalla fama dell'ospedale e dalla richiesta delle donne stesse.
Un dato certo in nostro possesso evidenzia però come si raggiungano punte elevate laddove questo viene garantito in modo continuativo ventiquattro ore su ventiquattro. La richiesta da parte del pubblico è dunque rilevante.
La nostra Società è ampiamente disponibile a una posizione che favorisca la presenza dell'anestesista in sala parto, che garantirebbe anche sicurezza perché la nostra specializzazione in anestesia e rianimazione e la presenza dei colleghi neonatologi favoriscono la sicurezza materna e il parto senza dolore.
Alcune regioni hanno rinegoziato i DRG in modo tale da prediligere la qualità, ad esempio il parto senza dolore, rispetto ad altre situazioni in cui invece questo non avviene.

GIULIA ZINNO, Componente del direttivo nazionale dell'AGICO. Vi ringraziamo per averci coinvolto nella discussione delle problematiche relative all'assistenza alla donna in gravidanza e all'espletamento del parto.
Desidero porgervi le scuse del Presidente dell'associazione, impossibilitato a partecipare in quanto è attualmente in corso la seconda Conferenza nazionale AGICO, relativa al Progetto procreazione, che mi ha quindi delegato a rappresentarlo.
Riteniamo che qualsiasi problema relativo alla promozione del parto fisiologico e quindi alla salvaguardia della salute del neonato e alla tutela dei diritti della partoriente non possa prescindere dal riconoscimento della centralità del consultorio familiare. Qualsiasi iniziativa anche legislativa non può dunque essere intrapresa e portata a termine con successo senza riconoscere al consultorio il ruolo di struttura socio-sanitaria cardine.
Non presenterò alcun documento in quanto i punti di condivisione sono ancora oggetto di discussione nell'ambito di questa Conferenza, che terminerà domani. Ci riserviamo quindi di inviarvi il documento conclusivo condiviso e rappresentativo su scala nazionale.
Mi limito semplicemente a individuare alcuni punti fondamentali, indispensabili per poter riqualificare i consultori. Abbiamo una splendida legge, molto invidiata a livello internazionale, la cui applicazione avviene però a macchia di leopardo su tutto il territorio nazionale. Questo non giova all'omogeneizzazione degli interventi socio-sanitari da promuovere.
La ricognizione dei consultori familiari su tutto il territorio nazionale appare quindi fondamentale e varie iniziative sono state intraprese a tal fine. Tale ricognizione è però risultata difficoltosa e ha prodotto dati non attendibili. Il Ministero della salute ha infatti dati diversi da quelli dell'Istituto superiore di sanità perché non viene realizzata in maniera capillare.
Nella regione Campania da cui provengo, regione con la più alta incidenza di tagli cesarei, si è scelto dunque di istituire un Osservatorio regionale sulle attività

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socio-sanitarie territoriali, iniziativa da diffondere anche nelle altre regioni al fine di monitorare tutte le attività svolte e facilitare la promozione di altre.
Sono quindi necessarie la ricognizione e la riqualificazione dei consultori familiari su tutto il territorio nazionale, perché non tutti hanno acquisito i requisiti tecnologici e organizzativi indispensabili per l'accreditamento. In alcuni consultori aperti solo alcuni giorni della settimana il ginecologo è presente due giorni, manca lo psicologo, quindi l'equipe non è completa.
Una struttura del genere non può essere considerata un vero consultorio in base allo spirito istitutivo della legge sui consultori familiari, se mancano i requisiti strutturali (nel 40 per cento dei casi le strutture sono inadeguate) e l'organico non è completo. Sono quindi importanti la riqualificazione e l'accreditamento del consultorio.
Un altro problema è costituito dalla dirigenza, che nella maggior parte dei casi è affidata non a personale medico, ma a persone prive delle necessarie competenze per organizzarne le attività. Da un'indagine condotta dall'Istituto superiore di sanità risulta che solo il 30-40 per cento delle donne gravide ricorre al consultorio familiare, percentuale estremamente bassa rispetto alle potenzialità del consultorio stesso.
È quindi importante affidare la dirigenza a una figura professionale medica, preferibilmente un ginecologo in quanto più vicino alle problematiche di salute della donna in tutte le fasi della sua vita.
A tal proposito, è importante promuovere campagne informative sulle attività consultoriali, incentivare le donne a rivolgersi al consultorio proponendo percorsi diagnostico-terapeutici facilitati con integrazione ospedaliera, creare una maggiore integrazione con il medico di base, che deve essere sensibilizzato e in stretto contatto con le strutture ginecologiche territoriali (consultorio e ambulatori del distretto).
Il consultorio che fa da fulcro deve avere canali preferenziali con l'ospedale e quindi una stretta interdipendenza. Personalmente, ho la fortuna e forse anche il privilegio di operare sia sul territorio che in ospedale per realizzare la continuità diagnostica-terapeutica, e ho preso accordi con i colleghi affinché per quanto riguarda gli screening effettuati nel primo trimestre mi riservino due o tre appuntamenti settimanali, che gestisco autonomamente.
Quando la paziente viene in ambulatorio, quindi, sono già in grado di darle un appuntamento per l'ospedale. Questo agevola molto le donne e semplifica il nostro lavoro di operatori, ma non può essere affidato a un'iniziativa personale, soggettiva. Sarebbe infatti opportuno istituzionalizzare iniziative analoghe.
Un altro punto fondamentale da cui non si può prescindere è la cartella clinica unificata a livello nazionale e informatizzata. I medici di base sono tutti informatizzati, ma purtroppo nei consultori l'informatizzazione rientra ancora nelle acquisizioni non immediate, punto fondamentale su cui bisogna lavorare.
Per ridurre gli esiti avversi della riproduzione è necessario potenziare la diffusione del counseling preconcezionale. In collaborazione con il Ministero della salute è stato realizzato il progetto Pensiamoci prima, che prevede la formazione degli operatori sanitari e una maggiore diffusione attraverso interventi sia sugli operatori che sulle donne.
Lavorare molto sul counseling significa garantire una riduzione degli esiti avversi della riproduzione, compresa l'incidenza del taglio cesareo. Il nostro obiettivo di ridurre il taglio cesareo deve infatti essere inserito in un discorso globale di promozione della salute della donna e del nascituro.
Nell'ambito di un progetto molto più complesso intendiamo anticipare la data di inizio dei corsi di preparazione al parto, affinché le donne vengano seguite in anticipo in questo percorso di accompagnamento alla nascita.
Il consultorio ha un ruolo fondamentale perché dal punto di vista legislativo è prevista anche l'assistenza domiciliare, che consente di entrare capillarmente nelle famiglie per tutelarne la salute. In caso di

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dimissione precoce, l'assistenza domiciliare consente di favorire l'allattamento materno, prevenire la depressione post partum, favorire la contraccezione e la riduzione delle interruzioni volontarie di gravidanza e prevenire un problema epidemiologico di grande rilevanza quali le disfunzioni del pavimento pelvico. L'assistenza domiciliare realizzata dal consultorio diventa dunque un momento importante per seguire la donna.
Alla luce del problema della mediazione culturale, è necessario rivedere il consultorio in base al contesto sociale mutato rispetto al momento in cui è stata promulgata la legge istitutiva.
Mi sono limitata a illustrare brevemente e forse in maniera incompleta i punti fondamentali che saranno oggetto di una nostra comunicazione sempre schematica, ma in grado di entrare eventualmente nel dettaglio di aspetti di vostro particolare interesse.

CRISTINA PAVESI, Segretario del Comitato centrale della FNCO. La Federazione nazionale dei collegi ostetriche che mi fregio di rappresentare ringrazia il Presidente e tutti i componenti della Commissione per l'audizione in merito ai disegni di legge inerenti il parto.
Le ostetriche italiane sono presenti su tutto il territorio nazionale e garantiscono la loro assistenza a circa 500.000 nati all'anno nell'ambito del sistema sanitario nazionale e dell'esercizio della propria libera professione.
La FNCO ritiene che gli strumenti, le tecnologie e le competenze appropriate per il percorso nascita possano essere identificabili in alcuni punti: il corretto utilizzo della professione ostetrica nel rispetto della direttiva europea n.36 del 2005, del profilo professionale del decreto ministeriale n.740 del 1994, del percorso formativo universitario del decreto ministeriale del 19 febbraio 2009 e del codice deontologico approvato il 19 giugno di quest'anno.
Ai sensi di tale normativa, l'ostetrica risulta essere la professionista deputata ad assistere e consigliare la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio, e a condurre e portare a termine parti eutocici con propria responsabilità, prestando assistenza al neonato.
La normativa vigente individua nell'ostetrica la professionista che identifica, garantisce e vigila in autonomia e con responsabilità la fisiologia dell'evento nascita, attraverso l'attuazione di percorsi assistenziali nei quali sia la professionista competente nel controllo del post partum, del puerperio, dell'allattamento e dell'assistenza al neonato o nei quali supporti nelle procedure relative all'applicazione di piani diagnostico-terapeutici in ambito non fisiologico, raccolta e donazione del sangue cordonale, tecniche anestesiologiche di riduzione del dolore, rianimazione primaria e assistenza neonatale.
In tal modo si attua una precisa e coerente presa in carica, in ossequio ai più profondi criteri di continuità assistenziale, anche attraverso la corretta attribuzione all'ostetrica di tutti gli strumenti necessari allo svolgimento della professione, in conformità alla direttiva europea sopra citata, quali ad esempio il ricettario, e alla legislazione nazionale vigente.
Questo si attua anche attraverso una congrua dotazione di ostetriche per i punti nascita, sostenendo un processo di razionalizzazione delle risorse distribuite e collocate in rapporto alla rilevazione dei carichi di lavoro e a concetti che superino in modo definitivo il criterio di minuti assistenza su numero posti letto.
A tal fine, è necessario approfondire e standardizzare concetti organizzativi specifici rispetto all'assistenza ostetrica in travaglio, parto e puerperio, e al concetto di sostegno ostetrico strutturato, nonché garantire la corretta applicazione in tutto il suo articolato e in tutto il territorio nazionale del Progetto obiettivo materno infantile secondo il decreto ministeriale del 24 aprile 2001, come diffusamente evidenziato nelle diverse proposte di legge in esame, ivi incluso il potenziamento della rete consultoriale.
Appaiono fondamentali una corretta organizzazione a livello nazionale e regionale dei punti nascita di primo, secondo e

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terzo livello o comunque la corretta organizzazione in riferimento ai diversi livelli di intensità di cura che si vorranno individuare, la realizzazione di percorsi dedicati alla fisiologia e alla patologia nei punti nascita di primo e secondo livello, come già avviene in alcuni contesti italiani come case maternità ricavate all'interno dei punti nascita, un'effettiva integrazione tra ospedale e territorio per garantire una dimissione precoce protetta, promuovendo il monitoraggio dell'interfaccia operativa tra ospedali e territori con specifici indicatori, l'integrazione dei LEA per quanto riguarda l'area materno infantile.
Questo verrà realizzato provvedendo in particolare all'assistenza domiciliare al puerperio da parte dell'ostetrica, intendendo questa parte dell'assistenza assolutamente integrante al percorso nascita.
È dunque fondamentale sottolineare l'importanza di prevedere l'utilizzo di una cartella ostetrica multiprofessionale ospedale e territorio, di garantire l'implementazione di ambulatori per la gravidanza a basso rischio, la promozione e costruzione di strumenti operativi a supporto di una corretta e appropriata attività assistenziale quali il partogramma a gestione ostetrica da considerarsi non solo strumento di pianificazione e controllo dell'assistenza ostetrica, ma anche un possibile strumento di raccolta dati di particolare rilievo epidemiologico e clinico.
È necessario implementare la produzione di documentazione diretta e la registrazione di procedure come checklist di selezione del rischio o schede di triage, bilanciare correttamente il numero di sale parto in funzione dell'assistenza fisiologica e della partoanalgesia, promuovere il ruolo dei professionisti coinvolti nel percorso nascita anche attraverso l'emanazione di linee di indirizzo per la promozione del ruolo dell'ostetrica nei percorsi assistenziali sia fisiologici che a rischio in ambito di gravidanza, travaglio, parto e puerperio.
La Federazione nazionale collegi ostetriche considera portanti alcuni criteri: la garanzia per la mamma e la coppia di poter scegliere la modalità e i luoghi del parto, la garanzia per la mamma di poter prendersi cura del proprio bambino fin dai primi momenti di vita attraverso la promozione dei rooming in e di poter allattare il proprio bambino secondo le indicazioni OMS e Unicef, la diffusione di adeguati percorsi di accompagnamento alla nascita, la garanzia di informazione chiara ed esaustiva circa le tecniche farmacologiche e non per affrontare il dolore nel parto in modo consapevole e responsabile, assicurando la libertà di scelta e la contestuale possibilità di usufruire di tutte le misure volte a gestirlo o contenerlo.
Si vuole infine evidenziare in questa sede come l'eccessivo ricorso al taglio cesareo non sia solo una conseguenza della mancata adozione dell'analgesia epidurale, ma sia anche legato a un approccio di medicina difensiva, come risposta a una carenza strutturale, organizzativa e di risorse umane non sufficienti a garantire la continuità assistenziale in grado di favorire la naturalità dell'evento.
La Federazione ritiene quindi indispensabile porre l'attenzione anche sugli aspetti organizzativi dei percorsi nascita.
Abbiamo cercato di riassumere in modo sintetico i concetti di base significativi come apporto alle riflessioni della Commissione.

PRESIDENTE. Nel ringraziare gli auditi, dichiaro conclusa l'audizione.

La seduta termina alle 13,45.