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Commissione XII
16.
Giovedì 22 luglio 2010
INDICE
COMMISSIONE XII
AFFARI SOCIALI
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PRESIDENZA DEL PRESIDENTE GIUSEPPE PALUMBO
Sulla pubblicità dei lavori.
Audizione del Viceministro dell'economia e delle finanze, onorevole Giuseppe Vegas sulla revisione dei Livelli essenziali di assistenza (LEA).
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Giovedì 22 luglio 2010
Sulla pubblicità dei lavori:
Palumbo Giuseppe, Presidente ... 3
Audizione del Viceministro dell'economia e delle finanze, onorevole Giuseppe Vegas sulla revisione dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) (ai sensi dell'articolo 143, comma 2, del Regolamento):
Palumbo Giuseppe, Presidente ... 3 7 13 18 20
Barani Lucio (PdL) ... 15
Binetti Paola (UdC) ... 10
Burtone Giovanni Mario Salvino (PD) ... 18
Ciccioli Carlo (PdL) ... 17
Di Virgilio Domenico (PdL) ... 9
Duilio Lino (PD) ... 7 15
Farina Coscioni Maria Antonietta (PD) ... 12
Lenzi Donata (PD) ... 15 16 17 19
Miotto Anna Margherita (PD) ... 16
Pedoto Luciana (PD) ... 14
Turco Livia (PD) ... 13
Vegas Giuseppe, Viceministro dell'economia e delle finanze ... 3 18 19
Sigle dei gruppi parlamentari: Popolo della Libertà: PdL; Partito Democratico: PD; Lega Nord Padania: LNP; Unione di Centro: UdC; Italia dei Valori: IdV; Misto: Misto; Misto-Movimento per le Autonomie-Alleati per il Sud: Misto-MpA-Sud; Misto-Minoranze linguistiche: Misto-Min.ling.; Misto-Liberal Democratici-MAIE: Misto-LD-MAIE; Misto-Repubblicani; Regionalisti, Popolari: Misto-RRP; Misto-Alleanza per l'Italia: Misto-ApI; Misto-Noi Sud Libertà e Autonomia-Partito Liberale Italiano: Misto-Noi Sud
LA-PLI.
AFFARI SOCIALI
Resoconto stenografico
AUDIZIONE
Seduta di giovedì 22 luglio 2010
La seduta comincia alle 13,05.
PRESIDENTE. Avverto che, se non vi sono obiezioni, la pubblicità dei lavori della seduta odierna sarà assicurata anche attraverso l'attivazione di impianti audiovisivi a circuito chiuso.
(Così rimane stabilito).
PRESIDENTE. L'ordine del giorno reca, ai sensi dell'articolo 143, comma 2 del Regolamento, l'audizione del Viceministro dell'economia e delle finanze, onorevole Giuseppe Vegas, sulla revisione dei livelli essenziali di assistenza (LEA).
GIUSEPPE VEGAS, Viceministro dell'economia e delle finanze. Grazie, presidente, per avermi dato l'occasione di fare questa breve illustrazione in materia di livelli essenziali di assistenza.
Vorrei fare una premessa: le prestazioni incluse nei livelli essenziali di assistenza con onere a carico del Servizio sanitario sono attualmente regolate dal decreto del Presidente del Consiglio del 29 novembre 2001, perché sostanzialmente i patti per la salute nascono nel 2000, ma il principale fu fatto l'8 agosto 2001.
Da quel patto, che fissò le guidelines del finanziamento pubblico per il servizio sanitario, discese anche l'applicazione di un decreto del Presidente del Consiglio appunto di fine anno 2001, nel quale si definirono i livelli essenziali di assistenza, che erano indispensabili per corroborare il finanziamento del patto.
Questi livelli sono stati rivisti nella scorsa legislatura con un decreto del Presidente del Consiglio del 24 aprile 2008, che aveva proceduto a una nuova definizione dei LEA. Questo decreto non è però mai entrato in vigore, perché è stato ritirato dall'attuale Governo a seguito dei rilievi della Corte dei conti.
I rilievi vertevano sostanzialmente sull'equilibrio economico su cui si basava il provvedimento, che doveva essere legato al bilanciamento tra nuovi costi emergenti dalla ridefinizione soprattutto dell'assistenza specialistica e protesica e la riduzione dei costi dell'assistenza ospedaliera.
L'ipotesi di bilanciamento non ha convinto la Corte dei conti, perché la prospettiva di una riduzione dei costi dell'assistenza ospedaliera era legata solo a misure sull'appropriatezza e non a misure cogenti di riduzione strutturale dell'offerta, conseguibili, ad esempio, tramite la definizione di un certo numero di posti letto per abitanti.
I rilievi della Corte coincidevano con osservazioni critiche di alcune regioni e della Ragioneria generale, che stimavano in circa 800 milioni di euro i potenziali costi aggiuntivi del nuovo provvedimento, motivo per cui si è fermato.
Il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali nel corso del 2008-2009 ha operato una revisione del testo del provvedimento precedente. In particolare, è pervenuto a significative modifiche della definizione delle prestazioni di assistenza
specialistica con l'eliminazione di prestazioni obsolete e costose e una restrizione dei criteri di erogabilità.
Per quanto riguarda la riduzione dei costi dell'assistenza ospedaliera, nel confermare e incrementare le misure sull'appropriatezza erogativa si è anche convenuta con le regioni la riduzione strutturale dell'offerta ospedaliera, riducendo lo standard di posti letto da 4,5 a 4 per 1.000 abitanti, ovvero circa 30.000 posti letto in meno a livello nazionale. Questo nuovo standard è stato inserito e reso cogente nel nuovo Patto per la salute 2010-2012, che è stato approvato alla fine dello scorso anno.
Attualmente, il nuovo schema di decreto del Presidente del Consiglio è interamente concordato con i rappresentanti tecnici regionali ed è oggetto di osservazioni - alcune delle quali recepite - da parte dei competenti organi, primo tra i quali la Ragioneria generale.
Sullo schema del provvedimento di modifica dei nuovi LEA sono confluite una serie di elaborazioni e considerazioni varie, che derivano dalla Commissione nazionale per la definizione e l'aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, organismo istituito appositamente, che nell'approvare i vari elaborati ha tenuto presente non solo il positivo rapporto costo/efficacia, ma anche il criterio della coerenza con il quadro delle disponibilità finanziarie del servizio nazionale, che è il termine principale rispetto al quale dobbiamo confrontarci.
Devo inoltre evidenziare che la valutazione di questo nuovo schema, in particolare sotto il profilo economico-finanziario, deve avvenire con riferimento alla sua globalità e non ai singoli tipi di prestazione. Questo crea maggiori difficoltà perché tutto deve essere compensato e armonizzato, atteso che gli effetti derivanti da misure inerenti singole aree di prestazione possono essere compensati o al contrario enfatizzati da concomitanti misure in aree diverse.
Numerose previsioni del provvedimento, volte a incrementare l'appropriatezza clinica e organizzativa dell'erogazione dei LEA, sono destinate a produrre effetti non puntualmente quantificabili. C'è una certa difficoltà di quantificazione a priori , ma ovviamente bisogna tener presente questi effetti nel quadro complessivo della dinamica dei costi del servizio sanitario. Questo è un frutto non solo aprioristico, che deriva da un'esperienza che ormai risale a più di otto anni di esercizio di questo tipo di attività.
È poi necessario richiamare quanto è stabilito nell'ultimo Patto per la salute 2010-2012, stipulato il 3 dicembre 2009 e attuato con l'articolo 2, comma 67 e seguenti della legge finanziaria per il 2010 in termini di maggiori risorse.
La legge finanziaria 2010 eroga infatti maggiori risorse a favore delle regioni, nella misura di 2.400 milioni di euro annui, che derivano dal conferimento alle regioni stesse delle risorse accantonate, generatesi a seguito delle misure in materia di prezzi dei farmaci generici, da un innalzamento dei livelli di finanziamento ordinario cui concorre lo Stato di 584 milioni, dalle risorse derivanti da economie di spesa, di cui il servizio sanitario potrà beneficiare, che sono 466 milioni in materia di contrattazione del personale e 550 milioni per ulteriori misure di riduzione di spesa, che il Governo si è impegnato ad adottare nel corso del 2010, per garantire la copertura integrale del fabbisogno.
Tutte queste misure concorrono alla copertura degli oneri connessi all'applicazione del decreto LEA. Per il triennio 2010-2012 sono state confermate le misure di contenimento del costo del personale già previste dalla normativa vigente della legge finanziaria per il 2007 e successive modificazioni.
A ciò si aggiunga la riduzione degli standard di dotazione dei posti letto dello 0,5 per mille, che quindi passa da 4,5 a 4 al fine di garantire in modo strutturale, attraverso misure comprendenti non solo target di carattere finanziario, ma anche fisico. Negli anni, abbiamo infatti verificato come i soli target finanziari non sempre vengano rispettati e sia opportuno fissare
anche paletti di carattere fisico, in modo da evitare eventuali «splafonamenti».
Sono state introdotte inoltre misure di governance e di inasprimento delle sanzioni, che riguardano non solo il mantenimento dell'equilibrio economico-finanziario complessivo dei sistemi regionali, ma anche l'avanzamento dei processi di razionalizzazione e qualificazione della spesa, che investono tutti i settori assistenziali coperti dai LEA.
La parte applicativa dei vari Patti per la salute, realizzatasi nel corso degli anni, ha visto un graduale aggiustamento delle misure di definizione non solo dei target finanziari, ma anche dei target fisici, e un irrobustimento delle misure sanzionatorie soprattutto per quanto concerne la definizione dei commissari straordinari, del Presidente delle regioni e dell'azione che devono svolgere.
Questo strumentario ha consentito non di eliminare i problemi di eccedenze delle spese rispetto agli obiettivi, ma di limitarli e di evitare di trovarci, come in passato, con eccedenze di spesa, non noti nel corso dell'anno, che si presentavano improvvisamente a fine anno.
Tutta l'azione realizzata per dare una caratteristica semi-imprenditoriale all'attività sanitaria sta mostrando effetti tutto sommato positivi. Questo non significa che la situazione possa essere abbandonata a se stessa o non necessiti di controlli, perché in alcuni casi le situazioni sono ancora relativamente serie.
La valutazione dell'impatto economico-finanziario del decreto di aggiornamento dei LEA è stata fatta tenendo conto della natura innovativa dei fenomeni coinvolti. Si è quindi cercato di innovare, togliendo la parte di LEA obsoleti e sostituendola con LEA più aggiornati, con l'effetto che la parte innovativa è più difficilmente misurabile e stimabile con le informazioni disponibili. Sarebbe molto più facile fare una valutazione a posteriori, ma, poiché dobbiamo fare un calcolo a priori , questo non è agevole, anche perché su certi tipi di prestazione non sempre si può valutare a priori quale sarà la domanda effettiva.
È tuttavia possibile individuare sia i meccanismi attivati dall'emanazione del provvedimento che agiranno sulla definizione dei costi del servizio sanitario, sia la direzione nella quale agiranno (di riduzione o aumento della spesa), consentendo di valutare l'impatto economico-finanziario complessivo atteso dall'attuazione del provvedimento in questione, al fine di considerarlo compatibile con il livello di finanziamento del servizio sanitario per il prossimo triennio stabilito a seguito del Patto per la salute stipulato il 3 dicembre scorso.
Gli interventi operati nel decreto di aggiornamento dei LEA che possono comportare effetti economici-finanziari di incremento e di riduzione sono riconducibili a tre tipologie: l'eliminazione delle prestazioni obsolete o inappropriate da quanto previsto dal decreto del Presidente del Consiglio del 2001, principalmente in tema di specialistica ambulatoriale, di elenchi dei Diagnosis Related Group (DRG) a rischio di appropriatezza; l'introduzione di innovazioni tecnologiche ritenute appropriate in termini di prestazione o modalità assistenziali nuove o diverse rispetto a quanto previsto dal decreto del 2001, in materia di specialistica ambulatoriale protesica, prevenzione e assistenza integrativa; il riordinamento e l'integrazione della definizione dei contenuti di alcuni sublivelli già previsti nel decreto del 2001.
L'impatto globale dell'aggiornamento dei LEA è riconducibile alla definizione della differenza tra i costi aggiuntivi generati dalla previsione di prestazioni aggiuntive, nella misura in cui generino consumi aggiuntivi, oltre che eventualmente sostitutive di prestazioni eliminate o trasferite ad altro setting assistenziale, e le economie connesse alle tipologie dei nuovi interventi e le maggiori entrate connesse alla partecipazione ai costi sulla quota dei consumi aggiuntivi prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, perché ovviamente vi possono essere anche ticket, in materia.
L'aggiornamento dei LEA esplicita e codifica l'estensione della risposta assistenziale del servizio sanitario per i cittadini
alle innovazioni tecnologiche già introdotte nella pratica clinica corrente e valutate dalla Commissione LEA come rispondenti a criteri di ammissibilità.
Si tratta quindi generalmente non di prestazioni nuove, non ancora erogate all'interno al servizio sanitario, ma di prestazioni che già rientrano di fatto nei livelli di assistenza erogata dal servizio sanitario, tanto che qualche regione già li eroga. Gli oneri sono già scontati nei bilanci delle aziende sanitarie, sebbene in maniera differenziata per categorie di erogatori e tra regioni, verosimilmente solo in parte coperte da risorse regionali. Si tratta quindi di una pratica in itinere.
La normativa vigente prevede infatti che possano essere considerate già a carico del servizio sanitario le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogate dalle regioni fino a tutto il 2004, che si configurano come mere modifiche descrittive di prestazioni già elencate nel decreto ministeriale del 1996, oppure come modifiche delle unità di misura delle prestazioni originariamente previste da questo decreto o ancora come prestazioni che, seppur non presenti nel nomenclatore, venivano precedentemente erogate in regime di ricovero. Le innovazioni dunque ci sono, ma tengono conto della realtà esistente.
Da questo punto di vista, si ritiene che le disponibilità finanziarie complessive per il servizio sanitario, arricchite dalle sopra citate risorse aggiuntive stabilite dalla normativa vigente per il triennio 2010-2012, siano in grado di coprire i corrispondenti costi.
Le prestazioni nuove sono spesso già erogate nelle strutture pubbliche soprattutto ospedaliere, sebbene non rilevate e remunerate in quanto tali, essendo necessariamente ricondotte alle prestazioni incluse nei nomenclatori vigenti dalle rispettive tariffe. Alcune regioni inoltre hanno proceduto nel corso ultimi anni ad aggiornare i propri nomenclatori delle prestazioni con integrazioni ed eliminazioni, per consentire una maggiore aderenza tra quanto erogato e quanto remunerato, nei confronti tanto degli erogatori pubblici quanto di quelli privati accreditati.
I costi aggiuntivi indotti dal decreto LEA sono quindi da collegare alla quota di prestazioni effettivamente innovative non ancora incluse nei nomenclatori regionali e ai corrispondenti volumi erogativi. Tali costi aggiuntivi potranno manifestarsi o come maggiori costi di produzione per gli erogatori pubblici o come maggiori costi di remunerazione su base tariffaria per gli erogatori privati accreditati.
Da questo punto di vista, le regioni dispongono degli strumenti atti a regolare i flussi di risorse finanziarie distribuiti tra i propri erogatori indipendentemente dalla composizione per tipo di prestazione dei volumi di attività.
La disciplina degli accreditamenti unita alla definizione dei budget per singolo erogatore, nel tener conto della definizione dei fabbisogni e degli obiettivi della programmazione, nonché delle risorse complessivamente disponibili, dovrà stabilire gli ambiti riservati a ciascuno per includere le nuove prestazioni.
Ulteriori elementi atti a concorrere a contenere l'incremento dei costi sono forniti dalla determinazione delle tariffe, mediante l'adozione del provvedimento ministeriale di aggiornamento, previsto dall'articolo 1, comma 170 della legge finanziaria per il 2005, dalla cui emanazione risulta condizionata peraltro l'entrata in vigore di alcuni articoli del decreto LEA; dall'inasprimento dell'attività di controllo sull'appropriatezza dei ricoveri ospedalieri, previsto dall'articolo.79, comma 1-septies della legge n. 133 del 2008, di conversione del decreto-legge n.112 del 2008, che ha aumentato significativamente la quota dei ricoveri dei singoli erogatori sottoposti a verifica da parte delle regioni e delle ASL, nonché dallo schema di decreto interministeriale attuativo del predetto articolo 79, che ha previsto i casi in cui il controllo debba estendersi alla totalità delle cartelle cliniche per la prestazione ad alto rischio di appropriatezza.
In ogni caso subordinata all'emanazione del nuovo decreto è l'attuazione di queste due indispensabili premesse giuridiche.
Gli effetti economici-finanziari complessivi su base annua che derivano dall'applicazione del decreto di modifica dei LEA sono valutabili tra parte di maggiori oneri e parte di minori oneri nell'ordine di 747 milioni di euro, al netto del fatto che la parte dei maggiori oneri è descritta in modo indicativo, perché alcuni parametri relativi all'effettività della domanda sono di difficile quantificazione.
L'emanazione del nuovo decreto del Presidente del Consiglio di aggiornamento dei LEA configura un quadro erogativo di prestazioni a carico del servizio sanitario nazionale compatibile con il livello di finanziamento fissato dalla legge finanziaria 2010, dal momento che la nuova cornice finanziaria, scaturente dal Patto per la salute 2010-2012, ha previsto la riattribuzione a livello regionale del fondo di 800 milioni di euro annui, derivanti dalle misure di efficientamento in materia farmaceutica, di cui all'articolo n.22, comma 2 del decreto-legge n.78 del 2009, di cui non meno di 50 milioni di euro sono destinati a programmi dedicati alle cure palliative e non meno di 2 milioni di euro al Centro nazionale trapianti.
I 748 milioni che residuano sono pertanto da ritenersi a copertura dei maggiori oneri derivanti dall'applicazione del decreto LEA. La riduzione dei costi per l'assistenza ospedaliera potrà - parzialmente nella fase iniziale e più cospicuamente nella fase a regime - compensare la copertura dei maggiori oneri sostanzialmente riferibili alle modifiche dei sublivelli dell'assistenza specialistica ambulatoriale e dell'assistenza protesica integrativa.
A tal fine, il decreto ministeriale concernente la determinazione delle tariffe nazionali, di cui all'articolo n.1, comma 170 della Finanziaria del 2005, dovrà risultare complessivamente compatibile con il quadro finanziario rappresentato dalla relazione tecnica, che è allegata alla bozza di decreto LEA.
Il decreto è attualmente all'esame principalmente del Ministero dell'economia, perché occorre attendere l'attuazione del decreto in materia di determinazione delle tariffe e di quello relativo all'attività di controllo, e valutare complessivamente la congruità della quantificazione del maggior onere, perché la cifra di 800 milioni è disponibile, ma da un punto di vista tecnico il fabbisogno potrebbe superare la cifra disponibile proprio perché esiste un certo livello di incertezza dei nuovi LEA.
Sebbene il decreto-legge n.78 del 31 maggio 2010, attualmente all'esame della Camera non abbia modificato il quadro finanziario per la spesa sanitaria, proprio in questi giorni sono in corso verifiche su alcune regioni, una volta simpaticamente definite «canaglia», oggi non si definiscono più così, che sono borderline rispetto ai loro obiettivi di carattere finanziario, in modo da evitare il verificarsi di sfondamenti nel corso del presente anno e dei futuri.
Il quadro finanziario, ancorché più sotto controllo rispetto al passato, appare comunque molto delicato e necessita di stretti controlli su base periodica, motivo per cui l'applicazione dei nuovi LEA non può non tener conto anche del quadro finanziario complessivo.
Si tratta quindi di un'azione di verifica piuttosto faticosa, ma comunque indispensabile per evitare che un'applicazione immediata di nuovi livelli essenziali possa portare a un incrinarsi del quadro finanziario. Nell'attuale situazione di finanza pubblica del nostro Paese dare all'esterno la sensazione di avere un quadro finanziario in materia di sanità non ancora sotto controllo sarebbe estremamente pernicioso, motivo per cui si sta procedendo con i piedi di piombo in questa materia, come d'altronde anche in molte altre. Grazie.
PRESIDENTE. Ringrazio il Viceministro per la relazione. Do quindi la parola ai colleghi che intendano intervenire per porre quesiti o formulare osservazioni.
LINO DUILIO. Ringrazio il Presidente per questa opportunità di intervenire alla
presenza dell'autorevole Viceministro Vegas che, oltre ad essere un esperto di greco e di latino, è un esperto di finanza.
Questa è un'occasione positiva per fare chiarezza non solo sulle implicazioni finanziarie connesse all'emanazione del decreto sui livelli essenziali di assistenza, come peraltro è doveroso per il Parlamento, ma anche su una questione che sta diventando come la fabbrica del Duomo a Milano o la fabbrica di San Pietro a Roma, una telenovela che non vede l'adozione di misure che investano concretamente il soddisfacimento dei bisogni reali di cittadini che da troppo tempo stanno aspettando questo decreto sui livelli essenziali di assistenza.
All'interno delle considerazioni del Viceministro Vegas colgo dunque elementi di carattere informativo sicuramente utili, ma non ne capisco la conclusione, che mi sembra sostanzialmente contraddittoria e comunque indeterminata, In termini più chiari, non si è capito niente circa il fatto se questo decreto venga emanato entro un termine che oltre che ragionevole sia anche, un poco, determinato.
Appare infatti eccessivamente indeterminato questo tempo relativo all'adozione del decreto sui livelli essenziali di assistenza. Il Viceministro sa bene che stiamo parlando di persone in carne e ossa, di bisogni di persone che sono le più deboli nella scala sociale, di famiglie con problemi gravissimi che, non potendo aspettare l'emanazione del decreto, sopportano, in proprio, costi che, ad esempio, nel caso dell'assistenza protesica fanno riferimento a innovazioni tecnologiche che consentono una vita di relazione migliore a pazienti in condizioni fisiche molto particolari.
Non possono quindi aspettare che il Ministero dell'economia studi tutta una serie di cose, perché un ragazzo di venti anni, che sia rimasto paralizzato dal bacino in giù e voglia continuare a frequentare l'università - parlo di casi concreti, che conosco - e intenda acquistare una carrozzina che, grazie alle innovazioni tecnologiche, gli consentirebbe di fare una vita di relazione relativamente autonoma, si sente dire che questa carrozzina costa 4.500 euro, ma l'ASL può rimborsargliene solo 2500-3000, per cui la differenza è a suo carico, altrimenti deve accontentarsi della carrozzina che costa quanto previsto dal tariffario, anche se è tecnologicamente ferma a tre o cinque anni fa.
Questa si chiama inciviltà, per cui, se dovete studiare le implicazioni relative alle tariffe, come vi abbiamo detto in più occasioni potreste almeno stralciare alcune cose che sono assolutamente governabili da un punto di vista finanziario perché le tariffe sono conoscibili e conosciute e perché le esigenze sono chiare e incontrovertibili.
In attesa del perfezionamento di questo decreto, a proposito del quale il Ministro della sanità dice che non c'è nessuna ragione perché non venga emanato, il Ministro del Welfare dichiara che non c'è nessuna ragione perché non venga emanato, dite che state studiando dal mese di dicembre scorso, ma che dovete ancora continuare lo studio, le chiediamo di indicarci una data precisa, perché come parlamentari siamo stufi di questa situazione.
Stiamo parlando di un decreto che, per noi era già pronto alla fine della precedente legislatura, in quanto emanato dall'allora Ministero e dall'allora Ministro, che però, per ragioni che avete illustrato e che possono essere comprensibili e comunque, certamente rispettabili, avete ritenuto opportuno ricominciare da capo.
Ora ci hanno lavorato i Ministeri di settore, ve l'hanno consegnato a dicembre scorso, siamo arrivati a luglio 2010, passerà poi agosto, ma vorremmo sapere se possa indicarci una data verosimile entro la quale questo decreto verrà emanato, tanto più che, sotto il profilo finanziario, non si riscontrano problemi rilevanti.
Il «decreto anticrisi», di cui abbiamo parlato in Commissione bilancio per altri profili, all'articolo n.22 prevedeva gli 800 milioni, lo abbiamo emendato e, modestamente, uno degli emendamenti che poi in parte è passato, come lei ricorderà perché quella notte eravamo insieme alla Commissione bilancio., prevedeva che una parte andasse alle cure palliative: una
parte di quegli 800 milioni, che ricordiamo benissimo, è andata alle cure palliative.
Lei ha comunque dichiarato che assicura una copertura già esistente e che il ridimensionamento dei costi all'interno delle prestazioni ospedaliere potrà coprire il resto. Le esigenze di approfondimento che lei evocava in precedenza e che rientrano in un comportamento prudenziale, rispettabile perché è necessario tenere sotto controllo i conti pubblici, in questo caso non mi sembrano giustificare questo «attendismo progressivo» - mi scuso per la terminologia, che però utilizzo a nome di coloro che si trovano in certe situazioni - ormai insopportabile.
Per quanto riguarda le forniture protesiche, sono passati dieci anni da quando doveva essere rinnovato il tariffario, ma siamo andati avanti con qualche aggiornamento parziale, con una distanza dalla realtà dell'innovazione che determina fenomeni che umanamente, socialmente, eticamente, quindi politicamente dovrebbero essere presi in considerazione dal Governo.
Vorrei quindi chiedervi quale sia la vostra previsione di emanazione di questo decreto, e, qualora fosse troppo lunga, di stralciare gli interventi che si possono fare subito e sono quantificabili in modo certo, mettendo fine a questa telenovela.
Lei ci ha introdotto una relazione che potrebbe costituire valido elemento per un seminario di studi sulla materia, ma noi siamo qui ad assumere decisioni, perché, nel frattempo, ci sono persone che hanno bisogno di queste decisioni.
La ringrazio dunque per le informazioni che ci ha fornito anche per conto dei Ministeri che, presumo, le abbiano offerto questi elementi, ma le chiedo per cortesia di indicarci una data verosimile entro la quale vi impegnate a emanare il decreto, perché siamo fuori tempo massimo, e comunque ci garantisca che, qualora questa data dovesse essere ulteriormente procrastinata, cosa che comunque ritengo inaccettabile, verranno stralciati gli aspetti assolutamente quantificabili, governabili e coperti, in modo da realizzarli subito.
Continuando a studiare perché si vuole fare tutto come si sarebbe già dovuto fare, a settembre, ottobre o dicembre potremmo ancora trovarci a perorare nuovamente questa causa, con il pellegrinaggio quotidiano che ormai si compie verso il Ministero dell'economia, ove tutto si risolve e che tutto ha in mano.
Per evitare che questa storia continui coinvolgendo le tante persone che attendono, le saremmo grati se potesse darci risposte più precise su questi elementi.
DOMENICO DI VIRGILIO. Ringrazio il Viceministro non perché appartengo alla maggioranza, ma perché ha esposto in maniera tecnica un argomento estremamente difficile.
Desidero esprimere alcune considerazioni di politica sanitaria generale, sulle quali mi batto da anni, anche da prima di essere parlamentare, ma per le quali non trovo risposte.
Mi permetto di rispondere a nome del Viceministro all'onorevole Duilio che si tratta di una data momentanea, perché quello dei LEA è un evento modificabile, variabile, non stabile. Ritengo che la salute sfugga a qualsiasi dato economico preciso, stabile, duraturo, perché il continuo progresso scientifico e tecnologico induce a garantire al cittadino prestazioni spesso più costose. Questo evento variabile rende variabili i LEA.
Concordo con alcuni colleghi dell'opposizione, tra cui l'onorevole Turco, che spesso hanno sottolineato un aspetto positivo, laddove lo Stato non deve abdicare rispetto all'autonomia delle regioni attraverso i LEA. Tali livelli non minimi, ma essenziali, cioè indispensabili non possono essere diversi da regione a regione, rendendo fortunato il cittadino che nasca in una piuttosto che in un'altra.
Lo Stato deve pretendere che tutte le regioni, indipendentemente dalla loro capacità, li garantiscano, a costo di penalizzare le regioni con il commissariamento o invitandole ad aumentare le tasse, evento sgradito ai cittadini che poi puniranno la coalizione alla guida della regione.
La salute e la sanità sono quindi fenomeni di grande variabilità. Per quanto riguarda ad esempio le richieste per la sclerosi laterale amiotrofica (SLA), le associazioni avrebbero avuto garanzie dal Sottosegretario Letta che questa rientri nei livelli essenziali di assistenza, ma ci sono molte altre patologie documentabili che devono rientrare nei livelli essenziali di assistenza di tutte le regioni.
Mi auguro che il federalismo in sanità rappresenti un progresso non soltanto nell'efficienza e nell'efficacia della prestazione, ma anche una migliore gestione delle economie che le regioni debbono fare.
Mi domando però, signor Viceministro, cosa accadrà quando le regioni saranno completamente autonome anche dal punto di vista economico, per cui lo Stato non dividerà questa fetta del fondo sanitario nazionale che oggi ammonta alla cifra enorme di 200.000 miliardi.
A Mosca, nel corso del G8 della sanità, il Ministro della salute statunitense mi diceva che noi con il 6-7 per cento, la Francia con il 7 per cento, la Germania con il 7 per cento ci illudiamo di poter dare risposte positive alle richieste dei cittadini, tanto che accanto al fondo sanitario nazionale i cittadini di tasca propria sborsano circa 50 miliardi di euro per prestazioni per cui non vogliono attendere, perché c'è il grave problema delle liste di attesa, o preferiscono recarsi spontaneamente dal privato.
Personalmente, sono favorevole a garantire al cittadino la possibilità di scegliere a chi rivolgersi, purché non sia costretto a rivolgersi al privato solo perché non ottiene in tempi brevi quella prestazione dal servizio pubblico.
Vorrei quindi sapere se sia possibile prevedere uno stralcio di alcune voci dei LEA. Abbiamo ereditato il Diagnosis Related Group (DRG) dagli Stati Uniti, perché prima gli ospedali venivano pagati a piè di lista e questo, avendolo vissuto personalmente, non era giusto. Il paziente con la polmonite rimaneva dunque ricoverato per venticinque giorni, mentre oggi corriamo il rischio opposto, ovvero che la polmonite, comunque sia, venga pagata 3.000 euro e il cittadino sia dimesso dall'ospedale non ancora guarito, perché l'ospedale ha bisogno che in quel letto giri più gente possibile per guadagnare di più.
La gestione di questo aspetto appare difficile, ma credo che sia prevista una certa flessibilità ed è per questo che tale decreto, così atteso, debba essere emanato quanto prima.
Il Ministero della salute ha creato una Commissione per la revisione dei LEA, che annualmente dovrebbe fornire le variabili da recepire, perché la salute non è un evento stabile. Grazie.
PAOLA BINETTI. Anch'io ringrazio il Viceministro, che ci assicura una continuità della presenza che mai si è vista nel Ministro, tanto che per tutti noi rappresenta un punto di riferimento concreto per affrontare queste tematiche sia nelle prospettive positive, sia nelle critiche che queste comportano.
Dalla sua trattazione iniziale, particolarmente faticosa per chi non ha dimestichezza con tutti i meccanismi economici, avevo ricavato quattro punti, che mi sembrava dovessero portare a una conclusione positiva, mentre invece poi la conclusione è stata meno aperta a un'agenda della speranza di quanto si potesse presagire.
Lei ha sostenuto che i conti sono attualmente maggiormente sotto controllo, quindi con una possibilità di verificare l'ambito in cui ci si muove in modo molto più rigoroso sia per l'efficienza sanitaria all'interno del Paese che per quanto riguarda la necessità di dare una tenuta dei conti soddisfacente anche all'estero. Lei ha infatti sottolineato come, rispetto a un contesto complessivamente percepito come manovra dei tagli, viceversa la sanità goda di un incremento di risorse, cosa che mi ha particolarmente rallegrato, perché la nostra percezione era invece diversa.
Ha inoltre evidenziato come si stia realizzando un lavoro importante nell'aggiornamento dei LEA per rimuovere quelli obsoleti, che rispondono meno ai bisogni
dei cittadini, e mettere in pole position quelli per i quali attualmente vi è maggiore richiesta.
Il quarto elemento positivo che ho tratto dalla sua relazione è che nell'autonomia delle regioni, già molte procedono a soddisfare certi bisogni, per cui il cittadino avrebbe possibilità di inserirsi nelle maglie virtuose di un bilancio regionale per ottenere questo tipo di risorse.
A monte ricavo la ragione per cui i LEA previsti nella precedente legislatura dal Ministro Turco non erano mai stati resi operativi, laddove la condizione dell'operatività di quei LEA era legata non a un cambiamento strutturale come ad esempio una riduzione di posti letto, ma piuttosto a un miglioramento dell'appropriatezza.
Il criterio appropriatezza è stato quindi assunto come un criterio fluido e come tale meno immediatamente quantificabile, mentre il criterio della riduzione dei posti letto è un parametro oggettivo. Si ravvisa quindi un ulteriore motivo di speranza nella scelta di ridurre il numero di posti letto da 4,5 a 4 quindi con una conseguente riduzione di circa 30.000 posti letto.
Davanti a una serie di indicatori, di descrittori della situazione così sostanzialmente positivi, deduco che sia possibile realmente accogliere nuove richieste. Viceversa lei ha però giustificato il contrario con due parametri: quelli che ha definito «costi occulti», che emergono nel momento della rendicontazione finale, parametro su cui non è possibile fare chiarezza neppure nella modesta contabilità personale o familiare, e un secondo punto che colloco in una patologia di sistema della nostra medicina, che è la famosa medicina dei desideri, per cui chiediamo al sistema sempre di più.
Riconosco che il livello delle richieste non ha mai fine. Comprende per esempio il livello dell'eterna giovinezza che chiediamo alla sanità di garantirci. Viene quindi posta una serie di richieste, che però non sono essenziali.
Il punto vero è che stiamo parlando dei LEA non come livelli elementari di assistenza, ma come livelli essenziali di assistenza, che quindi rispondono ai bisogni. Le abbiamo chiesto questa audizione, signor Viceministro, avendo anche negli occhi, nella testa e nel cuore alcune persone. L'illustre onorevole Barani ha accusato il sistema di aver strumentalizzato il dolore portando in piazza in un giorno di afa canicolare malati in carrozzina per protestare contro la manovra, protesta che sembra quasi non avere senso stante le premesse che lei ha fatto.
Stiamo parlando però di malati con richieste drammaticamente gravi, e quando un malato così grave in una condizione di disagio così profonda trova i limiti della propria condizione e l'ostilità del sistema che non risponde ai propri bisogni la tentazione di cedere a una depressione così profonda da indurre un desiderio di suicidio o una richiesta di eutanasia diventa molto forte.
Abbiamo intrapreso questa battaglia di civiltà per venire incontro a questi malati e soddisfare richieste estreme. Non stiamo parlando di quel valore che attiene alla cultura del superfluo, di quel dettaglio che nella vita di ognuno di noi può presupporre una rinuncia: stiamo parlando di richieste che toccano la dimensione essenziale di quella vita.
Come lei sa, io lavoro in un'università in cui si è voluto collocare strutturalmente la Facoltà di medicina accanto alla Facoltà di ingegneria biomedica, con l'idea intrinseca che una risposta al bisogno di salute dei pazienti venisse proprio dagli ingegneri e non strettamente dai medici.
Credo che forse l'opzione più realistica sia l'opzione stralcio evidenziata dall'onorevole Duilio. Se dovessi semplicemente applicare per via deduttiva i suoi positivi indicatori di qualità, dovrei ritenere che non ci sia problema e che si possa immediatamente dare viabilità ai nuovi livelli essenziali di assistenza.
Poiché però probabilmente anche lei ha giocato un po' mettendo in primo piano gli elementi di positività e spostando in secondo piano gli elementi di perplessità o di «ansia economica», vi chiedo di essere coraggiosi e di fare uno stralcio: è un gesto di giustizia, che nella magnanimità con cui farete
lo stralcio sarà anche un gesto di carità. Un gesto di giustizia sarebbe considerare tutta la lista dei LEA, stralciarlo e mettere in pole position questi bisogni rappresenterebbe un grande segnale di speranza per l'intero Paese, mostrando, con una singola decisione, attenzione a quella frontiera in cui non c'è più la speranza, ma ci può essere la disperazione.
Questi malati lo chiedono come un diritto e noi per loro lo imploriamo come un gesto di magnanimità di cui il Paese non può assolutamente fare a meno.
MARIA ANTONIETTA FARINA COSCIONI. Ringrazio il Viceministro Vegas per aver accolto la richiesta di questa audizione, che sin dall'inizio di questa legislatura ho ritenuto necessaria su un tema così urgente.
Le sue parole confermano come questo Governo continui a operare in uno stato di illegalità, di non rispetto delle regole, di non rispetto di uno Stato di diritto. Lei ha citato il decreto n.332 del 1999, ovvero il Regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell'ambito del servizio sanitario nazionale.
All'articolo n.1, che parla di prestazioni di assistenza protesica erogabili nell'ambito del servizio sanitario nazionale e articolazione del nomenclatore, si legge che «il presente regolamento individua le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell'ambito del servizio sanitario nazionale fino al 31 dicembre 2000 e ne definisce le modalità di erogazione. Entro la suddetta data il Ministero della sanità provvede a ridefinire la disciplina dell'assistenza protesica e le tariffe massime da corrispondere ai soggetti erogatori dei dispositivi di cui all'elenco n.1 del nomenclatore».
Questo non è mai avvenuto, sebbene lo abbiamo richiesto dall'inizio della legislatura. Viviamo quindi in una condizione di non rispetto della legge che lei ha citato.
Ci siamo occupati della revisione dei LEA dall'inizio della legislatura e lei non ha fatto altro che ribadire cose che già conosciamo, che ci avete scritto nella risposta a diverse interrogazioni depositate dall'inizio della legislatura, che ci avete detto oralmente rispondendo a interpellanze urgenti e che abbiamo scritto tra le premesse delle nostre mozioni.
Oggi, quindi, lei ci è venuto a dire quello che già conosciamo, così come già aveva fatto il Ministro della salute Fazio il 23 giugno, rispondendo al question time e dichiarando che tutti questi approfondimenti hanno condotto alla stesura di un testo condiviso in sede tecnico-politica con le regioni e, come da me già comunicato a seguito di precedente interrogazione parlamentare, successivamente inviato nel mese di febbraio di questo anno al Ministero dell'economia e delle finanze per il concerto tecnico.
Tutto quello che lei oggi ci ha illustrato in maniera tecnica ha portato poi a una conclusione politica che ribadisce quanto già sapevamo, ovvero che non avete intenzione di fare nulla, perché nascondersi e trincerarsi dietro la crisi che attanaglia il nostro Paese è la risposta più semplice e banale che potevamo aspettarci.
Lei ha affermato che la crisi che attanaglia il nostro Paese riguarda anche i malati e i soggetti più deboli, ma mi chiedo perché non comprendiate come il disagio economico colpisca innanzitutto questi soggetti deboli. Considerarli come tutti gli altri esprime la volontà politica di non fare nulla. Venirci oggi a raccontare quanto già sappiamo è davvero triste e avvilente.
Le parole che lei ha pronunciato uccidono le speranze di milioni di persone, sebbene, dopo due anni e quattro mesi di legislatura, fidassimo nella possibilità che da questa audizione emergessero tempi certi. Da oggi invece la risposta è chiara, l'immobilità del Governo è tale e tutto il lavoro realizzato nella scorsa legislatura, non solo è stato vanificato e accantonato, ma non è stato neanche preso in considerazione, perché ci sono state Commissioni ministeriali istituite nel 2005, quindi tutto il lavoro di cui lei parla è terminato, come ha dichiarato anche il Ministro Fazio.
Chiedo quindi se vi sia la volontà politica di fare un piccolo passo, di togliere dalla revisione dei LEA la parte legata al nomenclatore degli ausili delle protesi, per dar fiducia alle tante istanze dei cittadini più deboli. Credo che questo si possa fare e spero di uscire da questa audizione con risposte molto chiare.
Abbiamo capito la prima: questo Governo non ha nessuna intenzione di rivedere i nuovi livelli essenziali di assistenza. Vorremmo quindi sapere se, in un lasso di tempo piuttosto breve, intenda almeno stralciare e poi, quando saranno emanati i nuovi livelli essenziali di assistenza, ricomprendere il nomenclatore nella revisione dei LEA.
LIVIA TURCO. Ringrazio anch'io il Viceministro, ma ringrazio soprattutto l'onorevole Farina Coscioni, perché, grazie al suo sciopero della fame durato parecchio tempo, è stato posto il tema dei LEA e sollecitato la presenza del Ministero dell'economia.
PRESIDENTE. Lo avremmo fatto anche senza sciopero della fame...
LIVIA TURCO. È stata però un'iniziativa di particolare sensibilità e impegno, di cui le voglio dare atto. Credo che abbiano contato molto lo sciopero della fame e la mobilitazione per avere qui il Ministro dell'economia, che è un fatto inusuale, quindi ne sottolineo l'importanza.
L'aggiornamento dei LEA seguì al Patto per la salute del 2006 fatto con Governo e regioni, che aveva comportato un aumento delle risorse per i livelli essenziali di assistenza da 90 a 102 miliardi e un aumento delle risorse per gli investimenti da 17 a 23 miliardi, e, contemporaneamente, aveva generalizzato l'esperienza dei piani di rientro, perché l'idea del Patto per la salute, condiviso da tutti, era quella di garantire i livelli essenziali di assistenza e, allo stesso tempo, promuovere l'efficienza in sanità.
Dal Patto per la salute derivò la costituzione dei tavoli per l'aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza. Al Ministero della salute per legge è previsto un tavolo permanente di accertamento dei LEA, cui concorrono Ministero della salute, Ministero del bilancio, le regioni e le varie competenze: si tratta, quindi di una struttura permanente.
Come conseguenza del Patto per la salute, però, si decise di fare un aggiornamento dei LEA, perché è compito del servizio sanitario e dell'azione di Governo e in particolare come input del Patto per la salute vi era necessità di misurarsi con i nuovi bisogni di salute e c'erano dei capitoli dei LEA che necessitavano di un aggiornamento in quanto fermi al 1990, come il nomenclatore tariffario o come anche il decreto per il riconoscimento delle malattie rare, tema molto rilevante.
Alla base del Patto per la salute, condiviso da tutti, in quanto frutto di scelte istituzionali era l'idea che la politica sanitaria non si facesse tenendo presente solo il vincolo di finanza pubblica e facendone, da questo, derivare la definizione dei bisogni di salute. Questo è il punto fondamentale: se si cerca un equilibrio tra il vincolo di finanza pubblica e i bisogni di salute o se invece si constata l'esistenza di un vincolo finanziario e da questo si fanno derivare i bisogni di salute.
Quando il Viceministro dichiara di temerne il costo e dunque di non variarli, a fronte di un lavoro fatto in modo scientifico e accurato, mi pare di cogliere esattamente il ribaltamento di quell'approccio che era stato alla base della revisione dei LEA e del Patto per la salute del 2006, ovvero l'idea che si dovesse tenere presente un equilibrio tra finanza pubblica e bisogni di salute e non invece che un vincolo di finanza pubblica dovesse delineare il perimetro entro cui stabilire i livelli essenziali di assistenza.
Questo mi sembra il tema cui siamo di fronte. Questo Governo non sceglie il difficile equilibrio tra sostenibilità finanziaria e bisogni di salute: questo Governo ha scelto di mettere un vincolo finanziario da cui far derivare tutto il resto.
Il decreto sui LEA ha avuto un rilievo da parte della Corte dei Conti, che affermava mancasse la bollinatura della Ragioneria,
ma si fa presto a risolvere il problema. Si tratta di valutare le risorse che si mettono a disposizione di quei LEA.
Le scelte che ne sono derivate successivamente non sono state scelte di aumento delle risorse per il Fondo sanitario nazionale, perché è intercorso il decreto legislativo n.112, anche se c'è stato un Patto per la salute lo ha riconfermato, fatto a mio giudizio importante, ma adesso c'è una manovra finanziaria che all'articolo n.9, comma 16 indica in modo molto chiaro le risorse che vengono ridotte.
Il punto è che il difficile equilibrio tra sostenibilità finanziaria e bisogni di salute viene messo in discussione collocando al primo posto il vincolo finanziario. È stato svolto un lavoro accurato, per cui non considero necessari ulteriori aggiornamenti.
Il Governo deve compiere una scelta politica, perché tutte le questioni di costi non sono questioni tecniche, ma sono questioni di scelte politiche. Voi non avete quindi compiuto la scelta politica di fare entrare in vigore l'aggiornamento dei LEA perché fate prevalere un vincolo finanziario rispetto al tenere conto dei bisogni di salute di questo nostro Paese, che sono stati accuratamente misurati e valutati.
Lei ci ha quindi ribadito una scelta politica. La questione del nomenclatore tariffario, gli ausili per le persone disabili, alcune delle quali gravemente disabili, e l'aggiornamento del decreto sulle malattie rare rappresentano una vera emergenza. In questa Commissione abbiamo parlato del fine vita, ma poco delle malattie rare, le persone che ne sono affette subiscono un calvario particolare per averle riconosciute, unico modo per avere accesso ai farmaci e a un'adeguata assistenza sanitaria. L'aggiornamento di quel decreto, di cui la prima stesura risale al Ministro Bindi, è quindi molto urgente, per cui rimarco, trovandomi d'accordo con le colleghe e i colleghi che mi hanno preceduto, che questo Governo compie una grave scelta politica.
A fronte di una scelta politica che contesto, al fine di ridurre almeno il male, vorrei che almeno con il nomenclatore tariffario e con il decreto sulle malattie rare si desse risposta a questi pazienti che ne hanno urgente bisogno.
LUCIANA PEDOTO. Il mio intervento non sarebbe necessario perché il mio Capogruppo è già intervenuto, ma, pur ringraziando molto il Governo, vorrei solo puntualizzare la delusione e pregare il Viceministro di accettare umanamente la mia solidarietà, perché credo che in questo momento si trovi in una situazione di imbarazzo.
La sua relazione è stata così bella, puntuale e dettagliata che l'avevo considerata un giusto crescendo di attesa per avere finalmente una buona notizia, che invece non c'è stata. Non so da quanto tempo abbia iniziato a lavorare la Commissione che si sarebbe dovuta occupare di questa revisione, ma avrebbe potuto lavorare di più. Ci sarà sempre un quadro finanziario complessivo di cui dover tenere conto, per cui a un certo punto bisogna avere il coraggio di prendere alcune decisioni e mettere uno stop.
Considero ottima la proposta dell'onorevole Duilio, ribadita dal mio Capogruppo, di avere il coraggio di stralciare alcune parti, altrimenti questo decreto non uscirà mai a causa del costante eventuale aggiornamento dovuto progresso scientifico-tecnologico e del quadro finanziario complessivo.
Per quanto riguarda il contenuto del decreto, mi auguro che questa Commissione che ha scelto i LEA obsoleti da eliminare abbia veramente rispettato quel difficile equilibrio evidenziato in modo molto completo, chiaro, garbato e sensibile dal mio Capogruppo, assicurandosi di eliminare prestazioni veramente obsolete, ma garantendo sempre il requisito dell'appropriatezza, che i medici conoscono con precisione. Se ci spostiamo in un campo puramente economico, l'appropriatezza è più difficile da definire, perché economicamente potrebbe non essere sostenibile o economicamente vantaggioso curare alcune malattie o garantire ausili troppo costosi.
È necessario tener conto di tutte queste considerazioni e avere coraggio perché non siamo all'anno zero ed è doveroso operare una scelta.
LUCIO BARANI. Grazie, presidente. Forse ho ascoltato un'altra relazione perché il Viceministro Vegas ha detto cose ben precise e non è assolutamente vero quanto ho sentito dichiarare dagli onorevoli colleghi.
Il Viceministro ha infatti affermato che i conti sono sotto controllo, per cui avremmo già dovuto fargli un plauso, perché in tempi precedenti altri Governi avevano conti un po' ballerini, che non ci sono stati tagli e che sono state investite maggiori risorse.
L'onorevole Turco è arrivato a dichiarare di aver portato il Patto per la salute a 102 miliardi, ma nell'ultima legge finanziaria, di cui ero il relatore, lo abbiamo portato a 108 miliardi, quindi questo Governo ha investito nella sanità 6 miliardi di più nel giro di due o tre anni.
Il Governo clinico che non volevate, potrebbe risolvere molti problemi anche in questo campo, perché altrimenti avremmo venti Stati diversi. Il Viceministro ha dichiarato, onorevole Binetti, che l'aggiornamento dei LEA si farà, che è in continuo aggiornamento, a seguito della variabilità che interviene con il progresso scientifico e tecnologico, ma che in tempi brevi si realizzerà. Mi chiedo perché costringere un Governo a fare una scelta limitata. Se fosse stato possibile compiere una scelta limitata, quando la Corte dei conti ha respinto il decreto, pur se per motivi di «bollinatura», il precedente Governo avrebbe potuto compiere una scelta diversa.
Mi sembra di rivedere la stessa discussione che abbiamo svolto questa settimana a proposito del blocco del turnover, in cui abbiamo commentato lo sciopero dei medici, per cui anche le organizzazioni sindacali dichiarano di essersi sbagliate: «vista la confusione sul tema che ha coinvolto finanche autorevoli componenti della Commissione affari sociali della Camera».
Io non sono un autorevole componente, ma l'avevo capito, e non avevo strumentalizzato la questione, perché sapevo che il comma 16 dell'articolo citato affermava che non c'era il blocco del turnover, come invece si è voluto comunque sostenere.
DONATA LENZI. Non so chi di noi l'abbia detto, perché nel verbale non c'è.
LUCIO BARANI. Posso citare nomi e cognomi. In questa Commissione avete generato una tale confusione che ha coinvolto persino le organizzazioni sindacali, che hanno fatto uno sciopero che, forse, è stato un prolungamento del weekend, a cui peraltro ha aderito solo il 9 per cento, non il 75, come si diceva. Ora abbiamo anche i numeri relativi.
Riteniamo quindi che questo Governo stia facendo bene anche nello specifico sul decreto dei LEA, che il Viceministro ci ha detto sarà emanato in tempi brevi, e che termini come «inciviltà», «insopportabile situazione», «stato di diritto» siano parole buttate lì da chi ha adottato una teoria del sospetto per cui occorre denigrare comunque quanto viene fatto dall'avversario, anche se fa bene.
La sanità in Italia non è all'anno zero e in questo momento da questo Governo sta ottenendo grande considerazione, perché anche il Ministro Tremonti in un dibattito di ieri ha ribadito che il turnover e la sanità non sono stati toccati da questa manovra economica.
Questo significa che il Governo tiene in considerazione il problema di chi è disabile, di chi soffre di più, anche perché il Viceministro ci ha anche detto che i LEA esistevano già e molte regioni virtuose stanno compensando la mancanza di pubblicazione e comunque nessun disabile è senza il presidio di cui ha bisogno. Certo, sarebbe meglio se potesse avere la versione più aggiornata di carrozzina da 4.500 euro, ma l'avrà da 4.200 e questi 300 euro non meritavano uno sciopero della fame.
LINO DUILIO. Cosa dici Barani? Ti invito ad andare insieme a visitare questi pazienti...
ANNA MARGHERITA MIOTTO. Purtroppo, presidente, ci si dovrebbe attenere all'ordine del giorno, ma ritengo che queste affermazioni del collega Barani, che peraltro vanno in diretta su una radio, non debbano restare incontestate, così da assumere credibilità.
I medici hanno aderito allo sciopero fatto non per migliorare il proprio trattamento economico, ma perché il sistema sanitario rischia di essere azzoppato da questa manovra. Non si tratta di opinioni o di interpretazione di alcune norme, come abbiamo già ricordato al collega Barani che chiaramente non vuol sentire questi argomenti.
Sul turnover era necessario un chiarimento e ci rallegriamo che il Ministro Tremonti l'abbia chiarito. Il Ministro Fazio in più dichiarazioni aveva sollevato un dubbio e non era riuscito a ottenere una dichiarazione chiara dal Tesoro. Il Ministro Tremonti ora ha parlato e ci siamo tranquillizzati.
DONATA LENZI. Io l'ho sentito, ha detto: «il Ministro Fazio mi dice».
ANNA MARGHERITA MIOTTO. Ma il rinnovo della metà dei precari a partire dall'anno prossimo purtroppo è una misura prevista e si tratta di 6.000 medici in meno, che non potranno essere sostituiti in servizi essenziali, che quindi chiuderanno due ore prima, un giorno prima e manderanno via pazienti.
Mandare a casa 6.000 medici dal prossimo anno significa decurtare l'offerta dei servizi nel nostro Paese. A fronte di questi «risparmi» secondo la manovra, non aumentano le risorse per il sistema sanitario: le risorse non restano nel sistema per pagare prestazioni che verranno erogate dai privati, perché, se il pubblico non rinnova i precari, è evidente che le risposte dovranno essere date da altri. Quei soldi invece vengono decurtati.
La seconda ragione per la quale i medici scioperano che mi preme sottolineare riguarda la scelta di mettere in mano il destino della sanità pubblica alle logiche politiche del primo che passa dalla direzione generale. Voi avete fatto una cosa scandalosa, che nella storia democratica di un Paese qualsiasi nessuno ha mai osato fare: avete messo gli incarichi dei dirigenti nelle mani del direttore che passa e cancellato, con una sola norma, quanto avete predicato per due anni sull'esigenza di valutare il merito.
Adesso ho capito che avete bocciato il governo clinico non perché vi fosse il merito, contrariamente a quanto noi proponevamo, ma perché comunque avreste dovuto prendere in considerazione almeno i curricula.
Adesso il Governo vi ha sistemato per le feste, anche con il voto del Ministro Brunetta: alla scadenza dell'incarico il dirigente può essere mandato via, a fare l'infermiere, il medico di distretto o il medico di medicina generale, perché non va bene al primario di turno, al capo dipartimento di turno, al direttore generale di turno, a colui che ha la responsabilità di rinnovargli il contratto.
Questo è scandaloso, perché non è mai accaduto che con una valutazione positiva si mandasse via il dirigente pubblico. Voi avete cancellato il contratto e le leggi attuali, che chiedono di motivare la mancata conferma del dirigente, ma capisco che servono dirigenti docili perché, come emerge dalla relazione del Viceministro Vegas, ci sono leggi che vi piacciono e altre che non vi piacciono.
Questo non è consentito. Desidero fare solo tre sottolineature perché non voglio ripetere quanto ha già detto il nostro Capogruppo, l'onorevole Turco.
I LEA sono il profilo del diritto alla salute. Non sono un atto burocratico, hanno una valenza politica fondamentale e sono il presupposto per identificare il profilo del diritto alla salute, e pertanto non possono essere subordinati a nessun ritardo. Queste cose non sono oggetto di discrezionalità del Ministro che passa.
In secondo luogo, i LEA sono stati oggetto di un'intesa con le regioni, e questo è un patto da rispettare. Anche qui non è possibile, nel principio di leale
collaborazione, che una delle due parti decida di accantonare o rinviare. Questo non è consentito.
In terzo luogo, l'approvazione di questo decreto non è condizionabile dall'accordo che si dovrà fare per la misura di aumento delle tariffe, perché un diritto di questa natura non può essere condizionato da un elemento che ha un contenuto economico molto importante, perché ovviamente l'accordo sulle tariffe comporta alcune conseguenze, ma che renderebbero il diritto condizionato dalle esigenze di natura economica finanziaria.
Per queste tre ragioni ritengo che ci siano tutti i motivi per dare un cartellino giallo al Governo. Questo decreto deve essere approvato ed emanato. Se questo non accadesse, ci troveremmo di fronte a una significativa lesione dei diritti delle persone e del diritto alla salute, e ne scaturirebbero altre iniziative di natura parlamentare.
CARLO CICCIOLI. Le persone si dividono tra portatori di cattive notizie e portatori di buone notizie. I portatori di cattive notizie annunciano fatti negativi cui si crede subito, i portatori di buone notizie invece sono meno credibili, perché non si sa mai come vanno a finire le cose.
Nella vicenda della furia contenitiva, purtroppo obbligata, del Ministro Tremonti sulla salute non c'è stato alcuno scempio, le risorse non sono state ridotte, anzi sono state aumentate. In un dibattito, l'altra sera un esponente dell'opposizione mi ha ribattuto che però è stato ridotto l'aumento tendenziale, ma è stato aumentato comunque e si cerca di contenere il futuro sbilancio. Il turnover del personale in sanità c'è, quindi complessivamente la situazione non è male. C'è un impegno di maggioranza per recuperare la legge sul governo clinico, che è temporaneamente ferma.
Vorrei invece evidenziare una zona grigia dei LEA, perché in Commissione stiamo andando verso una revisione delle norme che riguardano l'assistenza alla salute mentale, quindi la psichiatria, che è una di quelle dieci discipline che l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha riconosciuto fondamentali.
Si tratta di un'area grigia dei LEA, perché la salute mentale è poco quantificabile in quanto si tocca sempre con difficoltà e sono di difficile applicazione criteri rigidi e la qualità delle prestazioni in genere ha una valutazione autoreferenziale degli operatori. È però anche un'area in cui gli elementi essenziali sono il personale e le strutture intermedie, che evitino al paziente l'ospedale o l'abbandono in strada garantendogli luoghi di cura.
È quindi necessario un maggiore «dettagliamento» dei LEA, perché la legge che discuteremo nei prossimi mesi in Commissione riguarda proprio le risorse di personale e di luoghi extraospedalieri, tenendo presente anche aspetti molto delicati quali l'aumento dell'età media delle persone e quindi una quarta età in cui aumentano i disturbi comportamentali e le forme di deterioramento mentale, che sono scarsamente prese in considerazione (la psicogeriatria), o i disturbi dell'adolescenza che, se intercettati, diventano anche materia forte di prevenzione e per evitare la cronicità di questo tipo di patologia, che poi si traduce in un'assistenza per tutta la vita.
Chiedo quindi che nell'ambito della revisione ci sia un'attenzione a un maggiore «dettagliamento» dei LEA verso l'assistenza per la salute mentale, che è la qualità della vita anche per tutte le altre patologie. Su questo non c'è stato né in passato né oggi grande attenzione, e non c'è neanche nelle regioni sia di centrodestra che di centrosinistra.
Formulo quindi la richiesta che nel quadro di una definizione si ponga attenzione a questo aspetto.
DONATA LENZI. Sarò molto veloce perché desidero ascoltare la risposta del Viceministro. Ricordo all'onorevole Barani che i nuovi farmaci oncologici e, come ricordatoci tutte le settimane dall'onorevole Farina Coscioni, i «comunicatori» per i malati di SLA e altre forme gravi di neuropatologie non sono attualmente compresi nei LEA e nel nomenclatore.
Per alcune patologie i LEA sono una questione fondamentale ed è vero che alcune regioni vengono incontro ad alcune esigenze, ma su cose che riguardano la vita e la morte appare inaccettabile una differenziazione tra regioni.
Se i soldi ci sono, non c'è motivo per non fare i LEA. Se l'onorevole Barani ha ragione e questo Governo ha riempito di soldi la sanità, non si capisce perché i LEA non si facciano. Se i LEA non arrivano, le nostre preoccupazioni sulla tenuta del sistema aumentano e trovano ulteriore elemento di certezza.
Sulla manovra evitiamo però alcune affermazioni. In questa Commissione abbiamo detto che il comma 28 prevede il 50 per cento di licenziamenti per i lavoratori con contratto a termine e collaborazione, e il comma 24 fa esplicito riferimento al mondo della sanità, quindi un pezzo della manovra e della parte che riguarda il personale della pubblica amministrazione si applica alla sanità.
Lo stesso articolo al comma 16 dice che «in conseguenza delle economie di spesa per il personale dipendente e convenzionato, che si determinano per gli enti del servizio sanitario nazionale in applicazione della manovra, il fondo sanitario è rideterminato in riduzione di 418 milioni per il 2011 e di 1 miliardo e 132 milioni dal 2012». È quindi stabilita e scritta l'intenzione di andare verso un risparmio di personale. Mi auguro che questo avvenga in una trattativa con le regioni e che chiedendo loro sacrifici si possa concedere loro una certa agilità.
In un recente question time sui LEA con il Ministro Fazio, l'onorevole Casini si è sentito rispondere che il Ministero della salute aveva fatto tutto quello che era suo compito e che da febbraio il Ministero del tesoro era in grado di dare una risposta sul decreto per i LEA. Abbiamo insistentemente chiesto la sua audizione proprio per rompere questo meccanismo a scaricabarile e avere una risposta, perché da febbraio sono trascorsi mesi su una materia analizzata da due anni.
Vorremmo quindi sapere quando verrà emanato il decreto sui LEA.
GIOVANNI MARIO SALVINO BURTONE. Intervengo brevemente per esprimere amarezza rispetto alle polemiche che alcuni colleghi hanno prodotto, nella Commissione, a difesa d'ufficio del Governo. Noi vogliamo invece sgombrare il campo da ogni strumentalizzazione.
Parliamo dei pilastri del diritto alla salute, dei LEA come fattore di omogeneità nel nostro Paese, come diritto universale alla salute, che deve coprire tutta la nostra comunità nazionale.
Vogliamo ricordare senza vena di polemica che la definizione dei LEA risale ad oltre dieci anni fa. Sono stati compiuti tanti progressi e ci amareggia constatare differenze e ingiustizie in questo settore, per cui alcuni possono avere un ausilio migliore perché possono integrare la spesa, mentre chi non ha la possibilità economica resta fermo, privo di strumenti che gli garantirebbero una migliore condizione di vita.
Avremmo voluto che dalla Commissione in maniera unitaria venisse fuori un invito al Ministero dell'economia perché il decreto sui LEA sia emanato, in modo da garantire l'universalità del diritto alla salute in tutto il territorio nazionale.
PRESIDENTE. Abbiamo dunque concluso il ciclo degli interventi, che sono stati tutti molto costruttivi. Desidero precisare che in Commissione era stato detto che «si paventava» il blocco del turnover. Molti lo hanno dichiarato, pur riconoscendo di non esserne certi. Ormai speriamo che questo sia superato.
Do quindi la parola al Viceministro dell'economia e delle finanze, Giuseppe Vegas.
GIUSEPPE VEGAS, Viceministro dell'economia e delle finanze. Vorrei ringraziare il Presidente e tutti gli intervenuti in questa Commissione in cui mi sono sentito un po' ospite perché, per il mestiere che faccio, ho un approccio leggermente diverso e quindi ovviamente su molte cose non sono in grado di rispondere in modo adeguato.
L'onorevole Miotto ha dichiarato che ci sono leggi che piacciono e leggi che non piacciono.
A me personalmente, forse anche per il lavoro che faccio, piace moltissimo l'articolo n.81, comma 4 della Costituzione, che non posso fare a meno di applicare, cosa che riguarda ovviamente anche questa questione.
Vorrei fare una premessa. La spesa sanitaria non viene diminuita, anzi viene aumentata nei prossimi esercizi e non viene toccata sostanzialmente dalla manovra. Questo dimostra un'attenzione particolare alla funzione sanità, attenzione particolare che però non significa che l'incremento di spesa possa essere utilizzato per qualsiasi cosa, perché in realtà serve anche a coprire eventuali situazioni di sofferenza in alcune regioni.
Prima di spendere 1 euro in più, devo verificare che non serva per coprire situazioni difficili che già esistevano o che si stanno realizzando. La spesa sanitaria non è una questione «politica», perché si sta dipanando da almeno un decennio e riguarda tutti i Governi succedutisi negli ultimi dieci anni.
Si tratta di una questione che tutti hanno cercato di affrontare cercando di stringere progressivamente quelle piccole viti che hanno consentito di procedere con una spesa più allegra del necessario, per cercare di regolarizzare la spesa e renderla compatibile con le risorse disponibili.
Su questo francamente devo dissentire in modo profondo con l'onorevole Turco, che è partita dal presupposto che la spesa sia una variabile sostanzialmente indipendente rispetto ai vincoli di bilancio, mentre quello che è importante è soddisfare il bisogno. Purtroppo, in un sistema di finanziamento pubblico della sanità come di qualunque altra spesa bisogna fare ragionamento esattamente opposto, ovvero partire dal vincolo di bilancio, che lega il rapporto fondamentale tra Stato e contribuenti, e sulla base di quello costruire le dimensioni del bisogno.
Se non fosse così, non esisterebbe neanche la questione dei LEA, perché, se ci si dovesse rifare semplicemente a un bisogno logicamente mutabile nel tempo, basterebbe finanziare questo bisogno senza porsi il problema di fare un nomenclatore o un incasellamento dei bisogni, che come in tutti i casi umani è sempre molto difficoltoso, perché quando si cerca di categorizzare tutta la realtà si tira da una parte o dall'altra e il sistema non funziona.
Salvaguardare gli obiettivi generali di finanza pubblica è, in un momento di difficoltà per gli Stati sovrani ancora più necessario, perché, se non lo facessimo, metteremmo a rischio quei servizi essenziali che vogliamo salvaguardare.
I LEA sono livelli essenziali di assistenza, quindi dovrebbero essere il minimum, al di sopra del quale alcune regioni con un maggiore respiro finanziario, possono fornire questo tipo di assistenza che già adesso forniscono, che però, giustamente, sarebbe meglio garantire a tutti, non solo alle persone che si trovano a vivere in una regione in grado di erogare questi servizi aggiuntivi.
Mi sia permesso ricordare che non ci troviamo in una situazione antigiuridica per il fatto che esistono ancora quelli vecchi, perché i vecchi LEA derivano dalle varie modifiche apportate e sono già stati approvati, quindi si può affermare che siamo in una situazione poco adeguata sotto il profilo del fatto, ma non ci troviamo certo in una posizione antigiuridica...
DONATA LENZI. Una vacanza contrattuale!
GIUSEPPE VEGAS, Viceministro dell'economia e delle finanze. Una vacanza contrattuale è una simpatica espressione che si può sottoscrivere, ma non ci troviamo in una situazione antigiuridica. D'altronde, se l'elaborazione dei testi del 2008 avesse tenuto maggiormente in considerazione i problemi di vincolo di finanza pubblica, magari adesso questi LEA sarebbero già vigenti e non staremmo a discutere della necessità di conciliare i due aspetti.
Forse non mi sono espresso con chiarezza, ma intendevo evidenziare che il Ministero dell'economia sta lavorando per giungere
in tempi rapidi al termine di questa vicenda, perché ci si rende perfettamente conto della situazione. Il lavoro che si sta facendo è destinato a risolvere e non a lasciare insoluto il problema, come altrimenti rischierebbe di avvenire.
Mi rendo conto che problemi quali quelli relativi alla salute mentale dovranno essere affrontati. Non sono in grado di dare una risposta con il Ministero dell'economia, ma probabilmente qualche altra correzione deve essere fatta. Se ciò fosse, è chiaro che bisognerebbe tenerne conto.
Molti degli intervenuti hanno chiesto se sia possibile arrivare a uno stralcio delle materie più sensibili. Non sono in grado di dare una risposta adesso, ma interesserò sicuramente il Ministero della salute sull'argomento. Il Ministero dell'economia si occupa infatti solo tangenzialmente di queste cose.
Ovviamente, potrebbe agevolare il soddisfacimento di bisogni più qualificati rispetto ad altri che pure continuano a restare quasi in una visione tralatizia del passato. La gravità di alcune situazioni è molto più evidente e dovrebbe quindi essere affrontata prima di altre. Questa è un aspetto di cui si deve sicuramente tenere conto.
Comprendo le difficoltà dovute al fatto che il meccanismo di pareggiamento dei conti dei LEA è un sistema di partita doppia, ma i dati si intersecano, i meccanismi di risparmio sono di carattere generale, quindi è difficile correlare la maggiore spesa con il risparmio che si può fare alla fonte di finanziamento.
Cercheremo però di esplorare tutte le strade possibili per vedere se si riesca ad attuare uno stralcio per questa parte relativamente limitata, in cui si rilevano necessità di maggiore evidenza per nostri concittadini in situazione di grande difficoltà, che nei limiti del possibile, per quello che si può fare con la fornitura di un servizio di carattere sanitario e protesico, si può cercare di rendere meno difficile.
PRESIDENTE. Nel ringraziare ancora una volta il Viceministro Vegas per la disponibilità, dichiaro conclusa l'audizione.
La seduta termina alle 14,45.